〔３歳未満〕
Ｑ．３歳未満は１０月１日から２割負担になるが、３歳の誕生月の取扱いはどうすればよいか。
Ａ．３歳の誕生月までは２割負担となる。ただし、月の初日が誕生日の場合は前月までが２割負担となり、誕生月から３割負担となる。
Ｑ．３歳未満とは、３歳到達日の属する月まで（関係資料６ページ）とあるが、例えば、１０月１５日に３歳に到達する場合、１０月末日までは２割負担ということか。
Ａ．そのとおり。ただし、３歳到達日は誕生日の前日を言うため、設問の場合、１０月１５日が誕生日とすれば、到達日は１０月１４日となり、１０月１４日の属する月は３歳未満として２割負担となる。
〔世帯合算〕
Ｑ．入院の自己負担限度額が世帯合算の限度額を超えるケースはどのような場合か。
Ａ．世帯合算の限度額よりも患者さん個人の入院に係る自己負担額が多くなる場合は、医療機関の窓口において、世帯合算の限度額を超えた自己負担分を徴収する必要はなく、超えた額は高額医療費として審査支払機関（保険者または市町村）から医療機関に支給されることとなるが、具体的には、当該月のほとんどの期間入院しており、さらに当該月に手術等を実施している場合などが考えられる。一般の７０歳以上の入院患者で、月の診療費が402,000円を超える場合、40,200円を超える一部負担金は徴収しないこととなる。
Ｑ．入院の自己負担限度額とは個人個人のものではないのか。
Ａ．入院の場合に医療機関において窓口で徴収する一部負担金は、各個人ごとにその負担区分に応じた世帯合算の限度額を上限として徴収することとなるが、保険者・市町村が支給する高額医療費の算定に当たっては、従来の高額医療費の取扱いと同様に、同一世帯の高齢者のその月の一部負担金を合計した額に世帯合算の限度額を適用して支給額を算定することになる。
なお、７０歳以上の前期高齢者については、同じ制度に加入する７０歳未満の者の一部負担金についても合算して保険者から高額療養費が支給されることとなっている。
Ｑ．同一世帯の７０歳以上（前期高齢者）が２名いる場合の世帯合算の限度額はいくらか。
Ａ．老人医療の対象者を除く７０歳以上の前期高齢者に係る世帯合算の限度額は、老人医療と同様、その所得区分に応じて以下のとおり。
一定以上所得者の世帯：72,300円＋（医療費−361,500円）×１％
一 般：40,200円
低所得II：24,600円
低所得Ｉ：15,000円
Ｑ．上記のケースで２名とも同一月に同一医療機関に入院した場合の支払限度額はいくらか。
Ａ．患者さんの支払うべき入院の一部負担金が、世帯の限度額を超えた場合には、個人毎に世帯の負担限度額まで一部負担金を徴収することになる。その場合には、患者さんから保険者・市町村への申請を促し、保険者・市町村が高額療養費を算定する中で、世帯の限度額を超える部分が償還される。
Ｑ．世帯の限度額を超えた入院負担は現物給付となっているが、他の医療機関にも受診がある場合や、家族が他の医療機関に入院している場合など合算限度額の把握はどのように行うのか。
Ａ．入院の場合の自己負担限度額は、同一医療機関における個人単位の自己負担について設定されている。医療機関の窓口では、他の医療機関での自己負担や同一世帯の他の患者の自己負担とは合算できないため、患者さんの申請により、保険者・市町村から合算後の所要額が償還される。
〔多数該当〕
Ｑ．一定以上の所得の患者さんが入院等で１年に４回以上対象となる場合は、４回目以降の上限は40,200円になるが、同一医療機関で継続して入院していれば確認できるが、転院等で他医療機関で該当していた場合、どのように確認するのか。
Ａ．一定以上所得の患者さんについては、同一医療機関で負担の上限額を超える一部負担金となるケースが１年間で４回以上ある場合は、多数該当として４回目以降は40,200円を上限として一部負担金を徴収することになる。転院等があった場合には、これまで他医療機関においても負担の上限額を超えていたかどうかについては、医療機関で確認する方法がないため、同一医療機関で多数該当となる場合だけ40,200円を上限として取扱うことになる。また、患者さんから申告があったとしても、医療機関としては確認できないので、40,200円を上限として取扱うことは困難であることから、同一医療機関での適用となり、その場合には、患者さんから保険者・市町村への申請を促し、保険者・市町村が高額医療費を算定する中で４回目以降については、40,200円を超える部分が償還される。
〔公費負担医療〕
Ｑ．老人保健と公費負担医療（特定疾患治療研究事業）の併用の場合の外来の窓口負担はどうなるのか。
Ａ．公費分に係る自己負担は１回1,000円２回までという従来どおりの負担となる。公費以外は１割もしくは２割の負担となる。
〔在総診・在医総〕
Ｑ．定額制を届けていた診療所で在総診（院外処方せんを交付した場合）を算定した場合、従来は調剤薬局での患者負担はなかったが、１０月１日以降はどうなるのか。
Ａ．薬局においても患者負担（１割または２割）が発生する。
Ｑ．在総診や在医総を算定し、院外処方せんを交付した場合、薬局で患者負担は発生するのか。発生するとすれば薬局での徴収も上限額までとなるのか。
Ａ．薬局で患者負担は発生する。外来で上限額までとなるのは在総診等算定医療機関のみ（薬局では上限はない）。
Ｑ．在総診や在医総の算定患者の一部負担が限度額に達した場合、それ以降の支払いはどうなるのか。
Ａ．限度額に達した以降は一部負担を徴収しない。それ以降の分は高額医療費として審査支払機関から医療機関に振り込まれる。
Ｑ．在総診の届出を行っていない医療機関では、12,000円以上の自己負担が生じた場合、窓口では自己負担額全額を受け取れるのか。
Ａ．医療機関の窓口では、患者さんの一部負担金の割合に従って徴収する。高額医療費は後日償還払いとなる。
Ｑ．在総診の患者さんについて一部負担金を月末の一括徴収は可能か。
Ａ．制度上は、療養の給付を受ける者は、その給付を受ける際に一部負担金を支払わなければならない（健保法第74条等）とされている。