■疾患別リハビリテーション料の再改定案（ｈ１９．３．１４中医協）

■疾患別リハビリテーション料の再改定案
　　　　　　　　　　　　　　　　　（ｈ１９．３．１４中医協）

リハビリテーションを必要とする患者を（１）（２）以下のように分類します。

（１）算定日数上限の除外対象患者
医師が改善の見込みがあると判断された患者ほか※
　　１２０日以降は逓減制
　　ただし　定期的（３カ月毎）に診療報酬請求書（レセプト）にリハビリテーションの実施状況、計画表の添付を求めるとともに、これまでの改善の具体的な状況を踏まえた継続の理由の記載

　　　　
（２）維持期のリハビリテーションが必要と考えられる患者
改善の見込みがないが引き続きリハビリテーションが必要と考えられる患者
　　　　１２０日以降は逓減制
　　　　１５０日以降はリハビリテーション医学管理料を算定

＜詳細＞

（１）算定日数上限の除外対象患者
（ア）以下の患者のうち医学的に改善の見込みがあるもの
　　
・現行の除外対象疾患患者＊（（イ）を除く）
　　
・急性心筋梗塞、狭心症、慢性閉塞性肺疾患
　　
・上記に準じて必要と認められる場合＊
＊これは各疾患別リハビリテーション対象疾患患者のうち、現行の除外対象疾患患者以外でも医師が改善の見込みがあると判断したものとされています。

（イ）治療上有効と医学的に判断される場合に除外対象となる患者＊

＊疾患の特性上、改善を認めにくいが引き続きリハビリテーションが必要と考えられる患者
　　　
・障害児（者）リハビリテーション料の対象となる患者（加齢に伴う心身の変化による疾患にり患するものを除く）
　　　
・先天性または進行性の神経・筋疾患（ＡＬＳ，筋ジスなど）

＊（ア）の患者については、医学的な改善の見込みが明確に示される必要があるため、算定日数上限到達以後、定期的（３カ月毎）に診療報酬請求書（レセプト）にリハビリテーションの実施状況、計画表の添付を求めるとともに、これまでの改善の具体的な状況を踏まえた継続の理由の記載を求めることとする。
（２）維持期のリハビリテーションが必要と考えられる患者＊

＊改善の見込みがないが引き続きリハビリテーションが必要と考えられる患者

（ア）介護保険の対象とならない若年患者

（イ）介護保険においてニーズに合った適切なリハビリテーションが実施されていない（受けることが出来ない）患者（これについては介護保険のサービスが対応するまでの当分の間の措置とする。）

以上分類の上、「改定による点数の見直しは全体として財政中立で行う。」との理由で逓減制が導入されます。

＜逓減制＞

・疾患別リハビリテーション料の見直し: 逓減開始日数; ・運動器リハ　　　　　　120日（算定日数上限 150日）
・脳血管疾患等リハ　140日（同180日）
・心大血管リハ　　　　120日（同150日）
・呼吸器リハ　　　　　 80日（同90日）

逓減前後の点数

・運動器リハ: リハビリテーション料１　逓減前　180点　逓減後　150点

リハビリテーション料２　逓減前　 80点　逓減後　 65点

・脳血管疾患等リハ: リハビリテーション料１　逓減前　250点　逓減後　210点

リハビリテーション料２　逓減前　100点　逓減後　 85点

・心大血管リハ: リハビリテーション料１　逓減前　250点　逓減後　210点

リハビリテーション料２　逓減前　100点　逓減後　 85点

・呼吸器リハ: リハビリテーション料１　逓減前　180点　逓減後　150点

リハビリテーション料２　逓減前　 80点　逓減後　 65点

＊分類(1)の算定日数上限の除外対象患者も含め全てに逓減制が適応されます。

＜リハビリテーション医学管理料＞

分類(2)維持期のリハビリテーションについてはリハビリテーション医学管理料が新設されます。

・リハビリテーション医学管理料

・運動器リハ: リハビリテーション料１　340点
リハビリテーション料２　220点

・脳血管疾患等リハ: リハビリテーション料１　440点
リハビリテーション料２　260点

・心大血管リハ: リハビリテーション料１　440点
リハビリテーション料２　260点

・呼吸器リハ: リハビリテーション料１　340点
リハビリテーション料２　220点

＊留意事項: ・月１回（月に４日以上リハビリテーションを行った場合にあっては　月２回）に限り算定可
・疾患別リハビリテーション料の施設基準を届出ていることが必要
・リハビリテーション医学管理料の算定期間中は、リハビリテーション料、　消炎鎮痛等処置との併算定は不可（外来管理加算との併算定も不可）

４別添１の第２章第７部第１節「Ｈ００２運動器リハビリテーション料」を次のように改める。

　　　Ｈ００２運動器リハビリテーション料、Ｈ００３－５運動器リハビリテーション医学管理料

(1)
運動器リハビリテーション料及び運動器リハビリテーション医学管理料は、別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地方社会保険事務局長に届出を行った保険医療機関において算定するものであり、基本的動作能力の回復等を通して、実用的な日常生活における諸活動の自立を図るために、種々の運動療法、実用歩行訓練、日常生活活動訓練、物理療法、応用的動作能力、社会的適応能力の回復等を目的とした作業療法等を組み合わせて個々の症例に応じて行った場合に算定する。なお、物理療法のみを行った場合には処置料の項により算定する。
(2)
運動器リハビリテーション料及び運動器リハビリテーション医学管理料の対象となる患者は、特掲診療料の施設基準等別表第九の六に掲げる患者であって、以下のいずれかに該当するものをいい、医師が個別に運動器リハビリテーションが必要であると認めるものである。

ア
急性発症した運動器疾患又はその手術後の患者とは、上・下肢の複合損傷（骨、筋・腱・靭帯、神経、血管のうち３種類以上の複合損傷）、脊椎損傷による四肢麻痺（１肢以上）、体幹・上・下肢の外傷・骨折、切断・離断（義肢）、運動器の悪性腫瘍等のものをいう。

イ
慢性の運動器疾患により、一定程度以上の運動機能の低下及び日常生活能力の低下を来している患者とは、関節の変性疾患、関節の炎症性疾患、熱傷瘢痕による関節拘縮、運動器不安定症等のものをいう。
(3)
運動器リハビリテーション料の所定点数には、徒手筋力検査及びその他のリハビリテーションに付随する諸検査が含まれる。
また、運動器リハビリテーション医学管理料の所定点数には、運動器リハビリテーション医学管理の下に実施したリハビリテーションに付随する当該検査に係る費用が含まれるものであり、当該運動器リハビリテーション医学管理を行っている月にあっても、当該リハビリテーションを実施しないときに行われる当該検査に係る費用は含まれないものである。
(4)
運動器リハビリテーション料は、医師の指導監督の下、理学療法士又は作業療法士の監視下により行われたものについて算定する。また専任の医師が、直接訓練を実施した場合にあっても、理学療法士又は作業療法士が実施した場合と同様に算定できる。

(4)の２
運動器リハビリテーション医学管理料は、医師の指導監督の下、理学療法士又は作業療法士の監視下により行われた１日（ただし、１単位以上のものに限る。）以上のリハビリテーションを含む、リハビリテーション実施計画に基づく必要な医学管理を行った場合に算定する。また専任の医師が、直接訓練を実施した場合にあっても、理学療法士又は作業療法士が実施した場合と同様に取り扱う。
(5)
運動器リハビリテーション料を算定すべきリハビリテーション及び運動器リハビリテーション医学管理料を算定すべきリハビリテーションは、１人の従事者が１人の患者に対して重点的に個別的訓練を行う必要があると認められる場合であって、理学療法士又は作業療法士と患者が１対１で行~~った場合に算定し、~~うものとする。
なお、当該リハビリテーションの実施単位数は、従事者１人につき１日18単位を標準とし、週108単位までとする。ただし、１日24単位を上限とする。
(6)
運動器リハビリテーション料 ( II ) 及び運動器リハビリテーション医学管理料 ( I ) の届出を行った保険医療機関（専従の常勤理学療法士が勤務している場合に限る。）において、理学療法士及び作業療法士以外に、運動療法機能訓練技能講習会を受講するとともに、定期的に適切
な研修を修了しているあん摩マッサージ指圧師等の従事者が訓練を行った場合については、当該療法を実施するに当たり、医師又は理学療法士が事前に指示を行い、かつ事後に当該療法に係る報告を受ける場合であって(1)から(5)までのいずれにも該当する場合に限り、運動器リハビリテーション料 ( II ) の80点を算定できる。なお、当該保険医療機関が運動器リハビリテーション医学管理を行う月において、当該あん摩マッサージ指圧師等の従事者が訓練を行った場合については、運動器リハビリテーション医学管理料 ( II ) の220点を算定できる。
(7)
運動器リハビリテーション料( I ) 及び運動器リハビリテーション医学管理料( I )の届出を行った保険医療機関において、理学療法士及び作業療法士以外に、適切な運動器リハビリテーションに係る研修を修了したあん摩マッサージ指圧師等の従事者が訓練を行った場合については、当該療法を実施するに当たり、医師又は理学療法士が事前に指示を行い、かつ事後に当該療法に係る報告を受ける場合であって (1)から (5)までのいずれにも該当する場合に限り、運動器リハビリテーション料 ( II ) の80点を算定できる。なお、当該保険医療機関が運動器リハビリテーション医学管理を行う月において、当該あん摩マッサージ指圧師等の従事者が訓練を行った場合については、当該月においては運動器リハビリテーション医学管理料 (Ⅱ)の220点を算定する。
(8) 算定日数の上限を超えて運動器リハビリテーション料の所定点数が算定できる者は、特掲診療料の施設基準等別表第九の八に掲げる患者であって、別表第九の九に掲げる場合であり、その留意事項は以下のとおりである。

ア特掲診療料の施設基準等別表第九の八第一号に規定する「その他別表第九の四から別表第九の七までに規定する患者であって、リハビリテーションを継続して行うことが必要であると医学的に認められる者」とは、別表第九の四から別表第九の七までに規定する患者であって、リハビリテーションを継続することにより状態の改善が期待できると医学的に認められる者をいうものである。

イ特掲診療料の施設基準等別表第九の八に規定する「加齢に伴って生ずる心身の変化に起因する疾病の者」とは、要介護状態又は要支援状態にある４０歳以上の者であって、その要介護状態又は要支援状態の原因である身体上又は精神上の障害が、介護保険法第７条第３項第２号に規定する特定疾病によって生じたものであるものをいう。

まとめ

■疾患別リハビリテーション料の見直しに関する『Ｑ＆Ａ』

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成１９年３月３０日日本医師会

※ 本件についてはすべて厚生労働省当局に確認済みのものである

Ｑ１．平成１９年４月１日において疾患別リハビリテーションを継続している患者又はすでに疾患別リハビリテーションを中断している患者の治療開始日、発症日、手術日又は急性増悪の日の取扱いは、平成１９年４月１日を起算日とするのか？

Ａ１．当該患者の治療開始日、発症日、手術日又は急性増悪の日を起算日とする（いわゆる「リセット」はしない）。なお、平成１８年４月の診療報酬改定において、疾患別リハビリテーションの発症日等の取扱いを平成１８年４月１日とした患者については、平成１８年４月１日が発症日等となる。

Ｑ２．平成１９年３月末日以前から疾患別リハビリテーションを実施している患者が、平成１９年４月１日以降、疾患別リハビリテーション料の逓減開始日数を超えることとなった場合、逓減後の点数を算定することになるのか？

Ａ２．そのとおり。

Ｑ３．平成１９年３月末日までに、すでに疾患別リハビリテーションの算定日数上限を超えており、疾患別リハビリテーションを中断している患者であっても、今回の見直しにより除外対象患者（特掲診療料の施設基準等別表第九の八に掲げる患者であって別表第九の九に掲げる場合に該当する者）に新たに該当することとなった者については、平成１９年４月１日から疾患別リハビリテーション料を算定できるのか？

Ａ３．算定できる。ただし、逓減後の疾患別リハビリテーション料の点数を算定する。

Ｑ４．平成１９年３月末日までに、すでに疾患別リハビリテーションの算定日数上限を超えており、疾患別リハビリテーションを中断している患者であっても、平成１９年４月１日からリハビリテーション医学管理料は算定できるのか？

Ａ４．算定できる。（留意事項通則８の４）

Ｑ５．疾患別リハビリテーションの算定日数上限を超えて継続して疾患別リハビリテーションを実施する場合又は疾患別リハビリテーション医学管理を実施する場合に必要となる「リハビリテーション実施計画書」については、様式が定められているのか？

Ａ５．様式は定められていない。各保険医療機関において、留意事項通知に示されている必要事項等を盛り込み、各保険医療機関の運用に沿った計画書を作成されたい。

Ｑ６．運動器リハビリテーション料（Ｉ）及び運動器リハビリテーション医学管理料（Ｉ）の届出を行った保険医療機関が運動器リハビリテーション医学管理を行う月において、適切な運動器リハビリテーションに係る研修を修了したあん摩マッサージ指圧師等の従事者が訓練を行った日がある場合には、当該月において理学療法士又は作業療法士が訓練を行った日があっても、当該患者については運動器リハビリテーション医学管理料（II）の２２０点を算定するのか？

Ａ６．そのとおり。（留意事項Ｈ００２の（７））

■診療報酬改定に係る疑義解釈資料（その７)厚労省　　H19.4.20　　　　　　　　　　　　　

【７リハビリテーション】

（問10）
平成１９年４月１日以前に疾患別リハビリテーションの算定日数の上限を超え、介護保険によりリハビリテーションを行っていた患者が、同一の疾患等について疾患別リハビリテーション医学管理を受けることはできるのか。
（答）
疾患別リハビリテーション医学管理料の算定対象患者であって、計画的な医学管理の下に定期的なリハビリテーションを行う必要がある患者であれば、疾患別リハビリテーション医学管理を受けることは可能である。ただし、介護保険におけるリハビリテーションを実施している月にあっては、疾患別リハビリテーション医学管理料は算定できない。

（問11）
平成19年４月１日から新たに算定日数の上限の除外対象患者とされた、慢性閉塞性肺疾患、心筋梗塞又は狭心症の患者で、３月以前に疾患別リハビリテーション料の算定日数の上限に達し、介護保険におけるリハビリテーションを実施していた患者は、４月１日より疾患別リハビリテーションが算定できることとなるのか。
（答）
そのとおり。ただし、逓減後の疾患別リハビリテーション料の点数を算定する。

（問12）
疾患別リハビリテーション医学管理料を算定すべきリハビリテーションは、疾患別リハビリテーションと同様の訓練内容と考えてよいか。
（答）
そのとおり。

（問13）
疾患別リハビリテーション医学管理料は、入院・通院に関係なく算定可能か。
（答）
疾患別リハビリテーションと同様であり、そのとおり。

（問14）
理学療法士等の従業者が１日に実施できる単位数には、疾患別リハビリテーション医学管理料を算定すべきリハビリテーションに係る時間数も含まれるのか。
（答）
そのとおり。

（問15）
疾患別リハビリテーション医学管理料には消炎鎮痛等処置等が含まれるが、リハビリテーションを実施することが多い場合に、当該リハビリテーションに係る費用を消炎鎮痛等処置で算定すれば、疾患別リハビリテーション医学管理料２回分よりも高い診療報酬を請求できる場合がある。このような取扱いは可能か。
（例：定期的なリハを１月に１５日行った場合）
・脳血管疾患等リハ医学管理料（Ⅱ）260点×2（回）＝520点
・消炎鎮痛等処置35点×15（日）＝525点
（答）
機能の向上又は維持を目的とするリハビリテーションと、疼痛を緩和させるマッサージ等とは全く異なるものである。従って、リハビリテーションを行ったのであれば、当然疾患別リハビリテーション医学管理料を算定することとなる。

（問16）
疾患別リハビリテーション医学管理料を算定した月でリハビリテーションを行わない日の外来管理加算は算定可能か。
（答）
算定できない。

（問17）
疾患別リハビリテーション医学管理料の算定対象患者は、「特掲診療料の施設基準等別表第九の八に掲げる患者であって、別表第九の九に掲げる場合に該当する患者以外の患者」であれば介護保険の要支援・要介護認定の有無や特定の疾病の有無等に関わらず対象となると考えるがいかがか。
（答）
そのとおり。ただし、介護保険におけるリハビリテーションを実施している月にあっては、疾患別リハビリテーション医学管理料は算定できない。

（問18）
疾患別リハビリテーション医学管理料を算定している患者が、新たな疾病を発症し、若しくは急性増悪等により改めて疾患別リハビリテーションを実施すべき状態となった場合は、改めて疾患別リハビリテーション料を算定できると考えるがいかがか。
（答）
そのとおり。

（問19）
「加齢に伴って生ずる心身の変化に起因する疾病の者」は要支援・要介護認定を受けていなくても状態が該当すればよいか。
（答）
要支援又は要介護の認定を受けた者であることが必要である。

（問20）
疾患別リハビリテーション医学管理料のみを算定している患者に対し、Ｈ００３－２リハビリテーション総合計画評価料を併せて算定することができるのか。
（答）
算定できない。総合計画評価料は、疾患別リハビリテーション(Ⅰ)を届け出ている保険医療機関であって、疾患別リハビリテーション料を算定すべきリハビリテーションを行った場合に算定できるものである。

（問21）
運動器リハビリテーション料については、発症、手術又は急性増悪から１５０日以内に限り算定できることとなっているが、「前腕骨骨折」でのリハビリテーションが終了し、「手関節不全拘縮」として治療を開始した場合は、当該日を新たな発症日として、新たな運動器リハビリテーション料を算定できるのか。
（答）
一般的には、「前腕骨骨折」のリハビリテーションは、手関節拘縮等の廃用性の疾患が発症しないように実施されるべきものであり、新たな疾患が発症したものとして取り扱うことは想定していない。

（問22）
運動器リハビリテーションを行っている傷病等について、患者が任意に診療を中止し、１月以上経過した後診療を再開する場合などは、初診として取扱い、新たな発症日となるのか。
（答）
患者の都合により診療を中止し、１月を経過した後診療を再開した場合でも、慢性疾患等明らかに同一の疾病又は負傷であると推測される場合には、再開日が初診日とはならない。
また、同一の疾患等について運動器リハビリテーションを再開するのであれば、当該リハビリテーションの起算日は患者が診療を中止する前の当初の発症日等となる。

（問23）
「膝の変形性関節症」での運動器リハビリテーションが終了した日以降、「脊椎疾患」や「隣接関節疾患」などで、新たな運動器リハビリテーション料を算定できるのか。
（答）
脊椎疾患等の傷病が新たに発症したものであれば算定できる。なお、脊椎疾患等の慢性的な疾患については、膝変形性関節症に対するリハビリテーションを実施中に既に発症していた可能性が高いことから、発症日を十分に確認する必要がある。

（問24）
特掲診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（平成18年３月６日保医発第0306003号）において、疾患別リハビリテーションの届出様式が改正されているが、受理通知は従前のままで良いか。
（答）
良い。

（問25）
失語症などの言語聴覚療法が必要な疾患を含む疾患に係る脳血管疾患等リハビリテーションが必要な患者について、作業療法及び理学療法を実施している保険医療機関に言語聴覚士がおらず、言語聴覚療法が実施できない場合には、他の保険医療機関で言語聴覚療法を実施しても良いか。
（答）
同一の疾患等に係る疾患別リハビリテーション又は疾患別リハビリテーション医学管理については、一つの保険医療機関が責任をもって実施するべきである。ただし、言語聴覚療法を実施できる保険医療機関が少ないこともあり、当分の間、他の保険医療機関において、言語聴覚療法を実施し、言語聴覚療法に係る疾患別リハビリテーション料又は疾患別リハビリテーション医学管理料を算定しても差し支えない。
また、当該患者に係るリハビリテーション実施計画については、両保険医療機関においてリハビリテーションの進捗状況等を確認しながら作成すること。なお、この取扱いは言語聴覚療法に限られるものであり、同一の疾患等について、作業療法と理学療法を別の保険医療機関において実施することはできないので留意すること。

（問26）
平成１９年４月から、介護保険におけるリハビリテーションに移行した日以降は、同一の疾患等について医療保険における疾患別リハビリテーション料は算定できないこととされている。患者の状態によっては、医療保険における疾患別リハビリテーションから介護保険におけるリハビリテーションへの移行にあたって、移行当初に医療保険におけるリハビリテーションを併用した方が良い場合もある。そのような場合どのように取り扱えばよいか。
（答）
医療保険における疾患別リハビリテーションを実施している期間において、介護保険におけるリハビリテーションに円滑に移行できるようなリハビリテーション実施計画を作成し実施するべきであり、原則として、介護保険におけるリハビリテーションに移行した日以降は、医療保険における疾患別リハビリテーション料は算定できない。
ただし、患者の状態や、医療保険における疾患別リハビリテーションを実施する施設とは別の施設で介護保険におけるリハビリテーションを提供することになった場合などでは、一定期間、医療保険における疾患別リハビリテーションと介護保険のリハビリテーションを併用して行うことで円滑な移行が期待できることから、必要な場合には、診療録及び診療報酬明細書に「医療保険における疾患別リハビリテーションが終了する日」を記載し、当該終了する日前の１月間に限り、同一の疾患等について介護保険におけるリハビリテーションを行った日以外の日に医療保険における疾患別リハビリテーション料を算定することが可能である。
また、医療保険における疾患別リハビリテーションが終了する日は、算定日数の上限の日以前の場合もあり得るが、最初に設定した日以降については、原則どおり、同一の疾患等について医療保険における疾患別リハビリテーション料は算定できないものであるので留意すること。

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