■レセプトの審査を支払基金以外の第三者に委託することを認める
厚労省が通知
厚生労働省保険局は25日付けで、健康保険組合自らが行うレセプトの審査・支払と、社会保険診療報酬支払基金以外の第三者に委託することを認める通知を健保組合理事長に送付した。
(原文）
保険者によるレセプトの審査・支払は今年8月に閣議決定した「規制推進改革3か年計画」に盛り込まれた。ただ保険者自らがレセプトの審査・支払を行う場合の前提条件については、（１）公平な審査体制（２）個人情報の保護（３）紛争処理ルールの明確化−の3条件を満たすことが自民党から指摘され、必要な体制整備が求められていた。
通知では、被保険者の個人情報を保護する観点から、健保組合の服務規程などへの「守秘義務」規定などのほか、当該事務を第三者に委託する場合は、委託契約書に情報漏洩時の損害賠償や契約解除に関する規定を盛り込む。紛争処理ルールを健保組合と医療機関との間で文書で取り交わすよう求めた、保険局長通知は、保険者によるレセプトの審査・支払の前提条件となる審査体制や健保組合に所属する事務職員の守秘義務規定、審査内容に関する見解の相違や支払遅延などを想定した医療機関と保険者間の紛争処理ル−ルなどの考え方を示した。ただ、「個人情報の保護」は、健保組合の服務規程での対応にとどまり、自民党が求めた「法的裏付け」とはなっていない。具体的な運用は、健保組合の服務規程に職員の守秘義務を明記し、さらに個人情報取扱責任者を設置する。対象となる個人情報は、（１）診療報酬請求書等及びこれを基に作成される文書(医療費通知等)（２）保健事業として行う各種健診等の記録（３）資格記録（４）給付記録（５）被保険者記録及び被扶養者記録−など。
健保組合が個人情報に関する事務を第三者に委託する場合については、委託契約において「事業者が個人情報を漏洩等の場合の損害賠償や契約解除に関する規定」の明記を求めた。また国は健保組合がこれらに反した場合、必要な行政処分を行うとともに、違反した健保組合・民間事業者については、「公表を行うものである」と強い姿勢を示している。
そのほか紛争処理ルールについては、審査内容に関する見解の相違や支払遅延などが想定されることから、「支払期日」の明確化を求めると同時に、健保組合と医療機関の間で、あらかじめ具体的な取り決めを文書で取り交わすよう求めた。
１２月２７日 メディファクス４１１０号